今号も引き続き、『「社会的うつ病」の治し方 人間関係をどう見直すか』斉藤環著（新潮選書）を紹介します。これまでも、家族の関わり方について紹介してきましたが、今号の「ルールと交渉」という関わり方と、「セルフケアという考え方」は、家族と当人、そのお互いにとって、とても大切になことになってくるかと思います。
＜ルールと交渉＞
…それにつけても、本人と家族の関係が難しいのは、どうしても密着した二者関係になりやすくて、第三者の介入を頼めない点にあるでしょう。なぜ第三者が必要かといえば、それは精神分析理論からもあきらかです。母子の密着関係は、父親の介入を受けて距離がもたらされますね。…加えて他者の介入は、本人の自己愛の成熟や、社会参加のきっかけとしても有意義なものです。もちろん、家族が他者としてふるまうことも、家族自身が第三者的な役割を担うという点では意味があるのですが。ここでもうひとつ、第三者的なものを導き入れる方法があります。それは「ルール」を決めることです。なあんだ、と思われたでしょうか。あるいは「ルール」でいいなら、なぜ「叱咤激励」や「しつけ」はダメなんだ、と疑問に感じたでしょうか。実は、ルールとしつけは１８０度異なった方向性を持っているのです。ルールは本人のみならず、親の行動も制約します。しつけは本人のみを縛ろうとします。もうこれだけで大きな違いです。…本人には治療や就労へ向けた努力をうるさく求めながら、家族は治療に協力するどころか、自分のことだけに専念していたらどうなるでしょう。自分を棚に上げること、つまり「ダブルスタンダード」ですね。こうした態度も本人の気持ちを萎えさせてしまいます。これは言い換えれば、本人と家族との関係性に「公正さ」を導入するための手続きです。公正なルールをしっかり導入することができれば、本人もその枠組みを守らざるを得なくなります。だからこそルールは第三者的に機能するわけですし、本人と家族の関係を風通しのいいものにする力を持つのです。
＜セルフケアの考え方＞
…すでにお分かりの通り、私はうつ病の治療、とりわけその回復期における対人関係の大切さを繰り返し強調してきました。良好な対人関係は、私の言い方でいえば、自己愛システムの補強を通じて、私たちの心身を安定させ、健康に近づけてくれます。ですから、いままさに回復期にある人に向けて、もう一度言っておきたいことは、ある程度元気になってきたら、いきなり復職を考えるよりも、まず人の中に入っていこう、ということになります。同居している家族がいる場合、まずは家族との関係が大切です。…普段から接点のある友人・知人には、ときどき会って話を聞いてもらうことです。長くわずらっていると、さまざまな引け目から、つい知人とは疎遠になりがちなものです。しかし、言うまでもなく、友人や知人との関係は大切な「人薬」でもあります。なかなか会えない場合でも、手紙やメールなどで関係のメンテナンスをしておきましょう。…逆に、回復期にあまり新しい人間関係を広げることはお勧めしません。ただし、治療に関わる場所でさまざまな当事者のかたと交流することはむしろお勧めです。…あるいは治療ということでいえば、うつ病患者の自助グループなども有意義です。…場合によっては時々雑踏に紛れてみることなども、有益な対人刺激たり得ます。…なんらかの趣味があるような場合には、その趣味もしくはそれに近いところでサークル活動やファンクラブなどに入ってみるのもいいでしょう。その延長でいえば、「習い事」があります。…もう少し就労に近い位置づけということなら、ボランティア活動という手もあります…
他にも、斉藤先生は、「身体性の回復」の大切さに言及をし、声楽療法や認知運動療法についても紹介しています。…回復期のうつ病のセルフケアにおいて、身体への配慮はきわめて重要です。ケースにもよりますが、うつ病が重くなると、自分の身体に対してひどく鈍感になることがあります。そうした場合、身体の不調や疲労に気づかないまま無理を重ねて燃え尽きてしまう、といったことが起こりやすくなっています。…うつ病に限ったことではありませんが、多くの精神障害や発達障害においても、身体イメージはなんらかの損傷を受けている可能性があります。損傷には至らないまでも、心身の乖離が生じていることは間違いないでしょう。このために身体への配慮が不十分であったり、心の問題が身体で表現される、といったことが起こるのではないでしょうか。…どんな形であれ、心身の調和的な統合がはかられるような契機があれば、それは多少なりとも治療的な意味を持つのではないか。…「人薬」や「活動」、あるいは「声楽」などが有効であるとしたら、目的ではなくその過程として心身の統合を必要とするためでしょう…
以上、半年にわたって、「社会的うつ病」をめぐる人間関係を見てきましたが、いつもの日常の人間関係においても役立てばうれしく思います。
今号も引き続き、『「社会的うつ病」の治し方 人間関係をどう見直すか』斉藤環著（新潮選書）を紹介します。「治療としてのコミュニケーション」について、具体的に紹介していきます。
…会話が良いことはわかったが、話題が思いつかない。何を話していいか分からない、というご家族もいます。私が理想とする会話は、これまでにも述べたとおり「毛づくろい的コミュニケーション」ですから、別に内容はなくてもかまわないのですが、現実にはそうもいかないのもわかります。そうした場合に考えていただきたいのが「リレーショナル・メッセージ」です。これは私の造語ですが、要するに相手を関係性に巻き込むような、パフォーマティブなメッセージ、というほどの意味になります。何やらややこしそうですが、これは要するに「挨拶」「誘いかけ」「お願い事」「相談事」などを指しています。いずれも本人の望ましい反応を期待してやるわけではありません。これらはすべて、届くかどうかわからない「お祈り」みたいなものです。これらの働きかけが有効だとすれば、それはこうした働きかけの中に含まれている言外のメッセージに意味があるからです。すなわち、本人に対する肯定的メッセージです。
…会話をすすめるにあたって大事なことは、分かりやすい態度を貫くということです。できるだけ裏表がなく、わかりやすい態度です。水面下での戦略とか駆け引きとかがあると思われてしまうと、本人の不信感はかなり根強いものになります。…本人は、家族に対しては恨みと感謝が入り混じった複雑な思いを抱いていることがしばしばあります。いわば、敵か味方かという二つの価値観の間で分裂しているのです。…誠実な関係を築こうと思ったら、皮肉や当てこすり、嫌味といったテクニックは、とりあえず抑えていただかなくてはなりません。家族はそうしたことを何気なく口にしますが、本人はしばしば、予想以上に傷ついているからです。また、会話が少ないご家族では、お互いに腹の探り合いになってしまっていることがよくあります。…うつで休んでいる本人は、しばしばそういう家族の雰囲気を含む、さまざまなノン・バーバルなメッセージに怯えながら生きているということを忘れないでください。
…とはいえ、生活時間帯がずれてしまうなどして、ほとんどすれ違いのような生活をおくっている家族もあります。そうした場合、私はせめて一回だけでも一緒に食事を取ることをお勧めしています。…うつ状態で苦しんでいる人は、しばしば家族とも顔をあわせたがらず、食事も一緒にはしなくなってしまうことがあります。本人が一緒の食卓につきたくないという気持ちの中には、ご家族のなんらかの態度が気に入らないとか、言葉で傷つけられたような思いがあるのかもしれません。はっきりした理由があるのなら、それをちゃんと聞きとり、出来るだけ本人の気持ちが楽になるような対応を心がけていただきたいと思います。そのうえで「食事だけは一緒にしよう」とお願いしてみましょう。すぐに実現は難しいかもしれませんが根気よく働きかけてみてください。
…働きかけ続けていく中で、突然、家族への恨みつらみを口にする人もいます。家族からすれば、ちょっと後悔していることから、全く身に覚えがないことまで、まさに「あることないこと」言われている感じです。これほどの批判をぶつけられて、落ち着いて対応できる家族はそういないでしょう。だからこそ、こうした事態を予測して、覚悟を固めておいていただきたいのです。この手の話題についても、とにかく言いたいことは遮らずに、最後まで言わせ、耳を傾けていただきたいと思います。どんなに本人の言い分が理不尽に思えても、決して遮らずに聞いてください。つい言質をとられまいとして、本人の言い分にいちいち反論してしまう家族も多いのですが、反論はむしろ「火に油」です。しかし、自分の言い分がかなり無茶であることは、本人もある程度は判っているのです。判っていながら、言わずにはいられない。だから「それは事実ではない」とか「そんな理屈は通らない」といった「正しい反論」をするべきではないのです。「正しさ」はさして重要なことではありません。本人の記憶が不正確で、明らかな事実誤認があったとしても、本人がどのような思いで苦しんできたか、まずそれを丁寧に聞き取ることに意味があるのです。私なりの表現で言えば、これは「記憶の供養」なのです。たとえ事実ではなかったとしても、そうした記憶を語らずには居られない本人の気持ちに寄り添いながら、少しでもその苦しさを共有するようにつとめること。それは本当のコミュニケーションに入る手前で、家族間の信頼関係をもう一度しっかり築く上でも、どうしても必要とされる儀式なのです。「儀式」ですから、意味や正しさを問うても仕方ありません。よく「いつも同じことを、毎晩、くどくど聞かされるので参ってしまう」とこぼす家族もいます。しかし、そのような家族はしばしば本人に言いたいことを十分に言わせていません…。
以上のように、本人と家族の関係は難しいものです。来号は、その難しさに「ルールと交渉」がどのような意味をもつかについてご紹介します。
今号も引き続き、『「社会的うつ病」の治し方 人間関係をどう見直すか』斉藤環著（新潮選書）を紹介します。「治療としてのコミュニケーション」について、より具体的に紹介していきたいと思います。
…うつ病からひきこもってしまった患者を抱えた家族は、一種の悪循環に取り込まれています。この悪循環をいっそうこじらせるものが、家族間の「コミュニケーションの欠如」です。コミュニケーションといっても、ここでは会話のことを考えてください。メモやメールにはあまり治療的な意義がありません。冗談を交えた気楽なおしゃべりを一つの理想と考えてください。情報の伝達ではなく、単に親密さを確認するためのやりとりが、最も治療的です。いわば「毛づくろい」のような会話です。私が治療において理想とする家族関係のイメージは、本人と家族が互いに冗談を言い合えるような関係です。軽く相手をからかうような言葉が、怒りや暴力につながらず、日常的に自然に交わされるような。もうそのぐらいコミュニケーションが回復しているのであれば、ある程度は「本音の付き合い」でもよいでしょう。ただし、私が見てきた中でも、そうした関係に至り得た家族は決して多くありません。
それでは、本人を安心させる会話をどのように回復すればよいのでしょうか。会話でまず大事なことは、相互性と共感です。不安や焦りから相手を「変えよう」とする会話は、しばしば一方通行の空回りになります…共感とは「相手の身になってみる」ということです。これはいうほど簡単ではありません。うつ状態の人の気持ちを理解しようと思ったら、あなた自身が過去に経験した、絶望的に最悪だった時代の気分を思い出してみることをお勧めします。…基本に共感さえあれば、「ひょっとしたら本人はこう言われた方が気分がよくなるのではないか」「こういう環境なら安心できるのではないか」「こうしてあげればもっとくつろげるんじゃないか」といった、さまざまに良いアイディアが生まれやすくなります。本人の心に届くのは、通り一遍のお説教ではなく、こうした心のこもったアイディアなのです。
さて、会話の基本は「聞くこと」です。ただし、相手の話にきちんと耳を傾けるということだけでも、なかなか容易なことではありません。…話を聞いているあいだは反論や批判を控えること。これも大切です。本人の話の内容がご家族への不満や愚痴だったりすると、つい一言言いたくなるものですが、ここはこらえましょう。むしろスポンジか何かになったつもりで、本人の言い分を丸ごと吸い取ってしまおうという姿勢をお勧めします。…時に本人は、家族を困らせるような挑発的な言葉をぶつけてくることもあります。腹が立ったり、不安になったりすることでしょうが、そういう場合は、常にその反対の心理を想像しながら聞くことをお勧めします。たとえば「もう俺は治らない」とか「もう一生働けないと思う」といった訴えについては、「そんなふうに言うからには、よっぽど治りたい、働きたいに違いない」と想像してみることです。あるいは逆に、本人が誇大妄想的な訴えをする場合もあります。「仕事なんか辞めてFX(外国為替取引)で儲けることにした」「この経験を小説に書いて作家になる」など。それがどんなに非現実的な内容であっても、頭ごなしの否定や説得はほとんど役に立ちません。こういう訴えについてもいきなり否定せずに、とにかく話を聞きましょう。もちろん、無理に話を合わせる必要はありません。反対なら「私はあまり賛成できない」といった感想を述べるくらいは構いません。ただし金銭の絡むような話題については協力はできないことをはっきりさせておくべきです。理由はこちらも「あんまり賛成じゃないから」で十分です。「なぜ賛成できないのか」と聞き返されたら、「今は治療に専念して欲しいから」で説明としては十分でしょう。
…話を聞くだけでこちらからは何も話してはいけないのか、と疑問に感ずる方もおられるかもしれませんが、そんなことはありません。ここで問題は「話し方」ということになります。相手に何かして欲しいときあるいは何かをやめて欲しいとき、私たちはつい「一般論」を押し付けがちです。「世間ではこれが当然なんだから」とか「普通はこうするだろう」とか「そうするのが当り前だろう、常識的に考えて」などですね。しかしこういった言い方は、無意識に相手を非常識で半人前の人間として扱っています。つまり、これもまた相手に恥をかかせ、不安にさせてしまう表現なのです。うつ病の人はしばしば、プライドが高く自信がないということを先に指摘しました。これは立場上やむを得ないところもあります。彼らと議論すべきではありません。なぜなら彼らを言い負かすのはいともたやすいからです。「偉そうに言うなら働いてみろ」。これは彼らのなけなしのプライドを一撃で粉砕するキラーフレーズです。そこで失った信頼感を回復するのに、どれだけ膨大な時間を要することか。そんな無意味な回り道を避けるためにも、議論はくれぐれも避けていただきたいのです…
次号も、コミュニケーションについて具体的に見ていきたいと思います。
今号も引き続き、『「社会的うつ病」の治し方 人間関係をどう見直すか』斉藤環著（新潮選書）を紹介します。前号では、プライドは高いが自信はない、というあらゆる意味で行動力を低下させる「自己愛の乖離」について触れました。そして、自信を与えプライドを現実的なものに変えてくれる「「他者」の存在がいかに重要であるか、を紹介しました。今号では、より具体的なうつへの対応について紹介したいと思います。
著者は、まず「環境調整の勧め」を説いています。…「新型うつ病」の治療的対応を考える場合には、家族環境の調整がたいへん重要となります。うつによって引きこもりがちとなった人にとっては、家族こそが最も重要な「環境」となるからです…私が家族相談で最初にすることは「環境調整」です。この時。家族が考えるべきことは、「いかに本人を変えるか」ではなく「いかに共存するか」ということになります…一般には、とにかく本人の気持ちの負担を軽くするように接することが推奨されます。激励せず、干渉しすぎず、時には「ほどよい無関心」が、望ましいと言われる場合もあります。また、うつ病の場合に忘れていただきたくないのは、家族も治療に参加すると言う視点です…本人との信頼関係をつくるなかで重要となるのは、「共感」にもとづく「安心」です。安心とはいっても、やみくみに慰めの言葉をかけるような方針ではうまくいかない可能性があります。「新型うつ病」の患者さんは、一見元気そうに見えることも多いため、家族はしばしば、「追い詰めれば動き出すかも」という思い込みから、本人に恥をかかせたり、不安を煽るような対応をしてしまいがちです。家族が与えられる安心は、衣食住の安心でもあり、心理的な安心でもあり、家族関係の安心でもあります。さしあたりはあなたを見放さない、見捨てないという安心感を与えてあげなければ、本人はそこを土台として外に打って出ることすらできないでしょう。土台が不安定なときほど、人は土台にしがみつくものです…「環境調整」は本人が安心して治療に取り組む環境を作るための、重要な初期アプローチの一つなのです。ここで、ブリーフセラピー（問題解決に焦点を当てた短期精神療法）などでよく言われる、試行錯誤の三原則について記しておきましょう。
（１）うまくいっているなら現状維持。
（２）うまくいかないならやり方を変える。
（３）かつてうまくいったことをもう一度やってみる
たったこれだけです。あまりにシンプルなので拍子抜けしたかもしれませんが、実行するのは案外難しいものです。たとえば「うまくいっているかどうか」ということすら、冷静な判断が難しかったりする。「やり方を変える」にしても、まったく正反対のやり方に切り替えるのはそう簡単ではありません。たとえば、子どもが叱っても言うことを聞かない場合、多くの親御さんは「叱らない方が良いのかも知れない」と考えるよりは「叱り方が足りない」と考えがちです。あるいは「かつてうまくいったこと」を再度応用するにしても、いままで自分がどんな対応をしてきたのか、この点について客観的に把握していなければ難しいでしょう…
ここでもう一点、注意していただきたいことがあります。「安心させる」ことは「ほっておく」ことではない、ということです。単なる放置は「愛想を尽かされた」「見捨てられた」という勘ぐりと不安しかもたらしません。しっかりした安心のためには、とにかく積極的に「構う」必要があります。どのくらいの頻度や密度で「構う」かはケースバイケースですが、そうした配慮も「構う」ことの一部です。家族が本人を見守り、関心を持っていることを、会話と態度を通じて伝え続ける必要があるのです。そういう関係をうまくつくりあげられれば、本人もご家族にもっと心を開くことができるようになるでしょう。さきほどちょっとだけ触れた「ほどよい無関心」も実は構うことの一部です。本人を見守りながらも、負担にならない程度の距離を保つこと、つまり、あえて無関心さを装うことも、構う姿勢として重要な場合があります…繰り返しますが、どのような距離感が適切かはケースバイケースです。場合によってはもっと頻繁で親密なコミュニケーションが必要かもしれません。あるいは本人がもっと周囲にはっきりした方針を決めて欲しがるようなケースもありうるでしょう。ケースごとにどのように間合いをつめるかは、先ほど示した試行錯誤の原則などを参考にしながら、あれこれ試みてみるのもいいでしょう。うまくいかないことを恐れすぎる必要はありません。むしろ本人にとっては「自分のために家族ががんばっていろいろ工夫をしてくれている」こと自体が安心感につながります。適切な距離感とともになされるコミュニケーションこそが、最大の安心の源です。逆に距離を考えない一方的なコミュニケーションは、しばしば不安の源になります。距離とコミュニケーションのあり方を考えるということは、環境調整において最も重要なことのひとつです…
次号では、「治療としてのコミュニケーション」について、より具体的に紹介したいと思います。
今号も引き続き、『「社会的うつ病」の治し方 人間関係をどう見直すか』斉藤環著（新潮選書）を紹介します。今号は、著者がうつ病の回復において「人薬（ひとぐすり）」と呼ぶ、人間関係の活用について紹介します。
まず、著者は「自己愛の脆弱さ」という問題があることを指摘しています。…自己愛が弱い、といっても、もちろん自己愛がないわけではありません。「自分という存在が大切である」という感覚が、とても不安定であるという意味です。うつ症状と自己愛の安定性が緊密に絡み合っているために、自己愛が損なわれる場面では容易にうつに陥り、自己愛が安定する場面では、あっさりとうつから回復する、ということです。
自己愛という言葉から「わがまま」とか「自己中」といった言葉を連想した人もいたかもしれません。しかし自己愛の意味は、もちろんそれだけではありません。「自分はかけがえのない存在である」とか、「生きていて良かった」といった感覚も、一種の自己愛です。また、他人を愛する気持ち、何かを大切に思う気持ちも、そのおおもとは自己愛に由来されるといいます。突き詰めて言えば、健全な自己愛なしでひとは生きていけません…そして、健全な自己愛の発達のために、ひいては、自己の発達のために、コフートは、三種類の他者・関係が必要であると考えました。
①幼い自己には「何でもできるすごいボク」といった、誇大な自己が含まれます。子どもの誇大な自己を肯定的に受け入れ、それを褒めてくれる母親との関係。母親は、共感とともに子どもの自己をありのまま、映し返したり響き返したりします。大切なことは、母親がここで、子どもの誇大さをたしなめたり叱ったりする必要がない、ということです。
②子どもの中にある理想的な親、スーパーマンのように万能な親というイメージとの関係。こちらについては父親のイメージが重要とされています。子どもはこの関係を通じて、理想の大切さを次第に理解していきます。
③三つ目の他者や関係には、きょうだいや友人関係などが該当します。自分と他人は同じような存在、弱さを抱えた人間である、という同胞意識に近いものです。①と②の関係も大切なものですが、それだけでは自己愛は保てません。失敗したり自信をなくしたりしたときには、弱った自分を支えてくれる存在が必要です…私たちに「同じ人間」「同じ仲間」という認識を通じて、対人スキルをはじめとするさまざまな技術を学習させてくれるのです。そして、三つ目の関係性は、家族以外の対人関係によって発達する関係性です。対人関係のあり方は、家庭内と家庭外では、全くといっていいほど異なります。子どもが社会の中で通用するような対人スキルを獲得するためにも、この三つ目の関係は極めて重要なものになるでしょう。引きこもりの事例などで、家族以外の対人関係を長期間にわたり持たずにいることが問題となるのは、この三つ目の関係がないため、ということもあります。その結果、自己愛の発達が止まってしまったり、いったんは発達した自己愛が、退行してしまったりします。「高いプライド」と「低い自信」というバランスの崩れた自己愛のあり方とも無関係ではありません。
もうひとつ、コフートの概念の中で重要になるのが「適度な欲求不満」という言葉です。この“ちょっとした不満”が大切なのです。もしも親が、いつでも子どもの期待通りの反応ばかりを返していたら、かえって子どもの成長は妨げられてしまうでしょう。むしろ小さな欲求不満をくりかえし感ずることで、子どもは親によって理想化されすぎたイメージを、少しずつ現実的なものに修正していくことができます。また、このとき子どもは、欲求不満を抱えつつも、そのつど自分を上手になだめるやり方を学びます。この考え方からすれば、親が子どもの言いなりになることも、逆にしつけと称して親の意見を一方的に子どもに押しつけることも間違いです。子どもの事情と親の事情をすりあわせながら、現実的な妥協ラインをみつけていくことが大切になります。この原則は、親子関係のみならず、あらゆる人間関係にあてはまるでしょう。すでにおわかりの通り、「ほどよい欲求不満」こそが、人の成長を促す大きな要因となります。成長するのは子どもばかりではありません。親自身もまた、子どもという思い通りにならない他者との関係において、自らの自己愛をより洗練されたものにしていくことになります。こうして互いに成長し合う関係こそが理想的な人間関係であることは言うまでもありません。
つまり、うつ病からの回復に必要な、自己愛の成長、また、傷ついた自己愛の修復においても、他者との関係の再建が重要な意味もつということです。端的に言えば、家族以外の対人関係や、時には、勉強や仕事といった活動ですら、修復において少なからず意味をもつということです。たとえば、その回復期にあたっては、毎日一定の場所に通うことや、そこで負担の少ない活動に関わること、また活動を通して人とのつながりができること、これらすべてが治療的な意味をもつのです。次号は、より具体的なうつへの対応について紹介したいと思います。
